新型降糖药物治疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文是从

安康，李舍予.BMJ更快破例《SGLT2肽和GLP-1复合可作胺类治疗儿童2型号肝炎的自然科学实践读可作》解读［J］. 里面国医科自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

基本单位：四川大学华西公立医院

通信系统作者：李舍予，教授，硕士名教授老师

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近百年来，钠-葡萄糖协同水路蛋白2（SGLT-2）肽和胰糖尿病素样肽-1（GLP-1）复合可作胺类作为两种新型号降糖服药，被多项大样本高质量探索性实验断定其独立于降糖抑制作用的心血管疾病及心脏保护抑制作用。在此背景下，BMJ周报社、International读可作拟定部门MAGIC证明生态Foundation（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学华西公立医院一同发起针对亚太地区2型号肝炎糖尿病的《SGLT2肽和GLP-1复合可作胺类治疗儿童2型号肝炎的自然科学实践读可作》（下述简称更快破例）拟定。该读可作依据BMJ更快破例（BMJ Rapid-recommendation）将近束和标准化流程，以糖尿病价值为读可作出发点，召集来自亚太地区十余个国家遗传性、胃内、医科自然科学、老年自然科学等自然科学自然科学专家和方法地理学家编制自然科学原因拟定医疗部门策略性，并与International顶级证明合成团队收集最佳循证自然科学证明。该读可作的高度可视化的证明和破例呈现基本功能为自然科学实践里面的医重病联合各项政策共享了不太可能，而这些基本功能和凸显百自然科学的各项政策方式桑不太可能对现状医科眼科医生的2型号肝炎医疗部门共享务实的愿意。

1、更快破例对SGLT-2肽和GLP-1复合可作胺类用于的促请

本更快破例限于于自然科学眼科医生接诊儿童2型号肝炎糖尿病时，选取否动工SGLT-2肽和GLP-1复合可作胺类的自然科学情节。在更快破例里面，这两种服药的选取不再比如说血糖或果糖胆红素水平，而在于基线心血管疾病及心脏结核病安全性，根据糖尿病5年近遭遇心血管疾病、心脏结核病及幸存者安全性进行时预测，进一步判断服药。更快破例强调，可不前提搭配经本地的资讯验证的选取到自然科学须要的2型号肝炎安全性预测模型号进行时基线安全性风险评估（例如现状可参考China-PAR模型号）。而当并未较难的安全性预测模型号或模型号不宜用（如China-PAR模型号计算较为复杂，如无基本功能愿意很难在门诊情节选用）时，更快破例根据自然科学眼科医生惯用，拟定了值得一提的是安全性分层。

无基石心血管疾病结核病及慢性心脏病，且心胃生命危险因素所较多（不多于3个）

无基石心血管疾病结核病及慢性心脏病，且心胃生命危险因素所较多（3个以上）

已病因基石心血管疾病结核病（以外胃癌或馀里面），且无慢性心脏病〔以外估算胃小球PSI所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠甲状腺素排泄所部≥30 mg/24 h或大肠甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性心脏病，且无心血管疾病结核病

同时病因心血管疾病结核病和慢性心脏病

心胃生命危险因素所以外老人（年龄>60岁）、男同性恋、高危种族（美国黑人、美洲裔和西班牙裔）、心血管疾病或心脏结核病家族史、正在吸烟、钙异常、血糖依靠不令人不快及血糖依靠不令人不快。其里面钙、血糖和血糖依靠不令人不快可参考如下标准：总胱氨酸≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胱氨酸（HDL-C）6.5%为血糖依靠不令人不快，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖依靠不令人不快。

更快破例对于无基石心血管疾病结核病及慢性心脏病的2型号肝炎糖尿病根据否多于3个心胃结核病生命危险因素所进行时分界：≤3个心胃生命危险因素所的分组激进于那些有着最低心胃安全性的2型号肝炎糖尿病，而>3个生命危险因素所的分组更激进于那些心胃安全性高于最低安全性，却低于心胃结核病二级预防的糖尿病。

在确认老人后，更快破例分别给出5条破例观点：

在无基石心血管疾病结核病及慢性心脏病且心胃生命危险因素所较多的2型号肝炎糖尿病里面，在选取否加用SGLT-2肽或GLP-1复合可作胺类时，可不与糖尿病更进一步发表意见其安全性和受惠，但不除此以外破例SGLT-2肽或GLP-1复合可作胺类（较强破例）。

在无基石心血管疾病结核病及慢性心脏病且心胃生命危险因素所较多的2型号肝炎糖尿病里面，可不与糖尿病更进一步发表意见安全性和受惠，破例选取用于SGLT-2肽（较强破例），而不除此以外破例GLP-1复合可作胺类（较强破例）。

在重病有心血管疾病或心脏基石结核病之一（而非同时重病心血管疾病结核病或慢性心脏病）的糖尿病里面，可不与糖尿病更进一步发表意见安全性和受惠，破例选取用于SGLT-2肽或GLP-1复合可作胺类之一（较强破例）。

在同时重病有心血管疾病及心脏基石结核病的糖尿病里面，除此以外破例SGLT-2肽（强破例），在与糖尿病更进一步发表意见安全性和受惠后，也可破例选取用于GLP-1复合可作胺类（较强破例）。

当糖尿病均需在SGLT-2肽和GLP-1复合可作胺类之间这两项选取时，选取到GLP-1复合可作胺类的安全性及受惠，特别是其给糖尿病所造成的用于负担（以外现状主要医疗保险报销范围内的GLP-1复合可作胺类多为每日1~2次皮下注射），更激进于用于SGLT-2肽，但该立即同样须要在与糖尿病更进一步发表意见安全性和受惠后这两项（较强破例）。

“强破例”指称偏袒（这里指称两种新型号降糖服药）所造成的安全性和受惠的差异较为明确，显著支持服药（或不服药），在大多数状况下大多数糖尿病仅就会选取用于（或不用于）该偏袒。这时，自然科学眼科医生仅均需简单介绍服药的目的、安全性和受惠以及忽略事项才就会。仅当自然科学眼科医生挖掘出一些特殊性状况，或糖尿病特别提出一些合理的顾虑时，不太可能不申明该破例观点。

“较强破例”则指称偏袒所造成的安全性和受惠并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些糖尿病对终末期胃病慢性透析的穷困精神状态特别不能接受，而对幸存者的接受程度反而极高。同时另一些糖尿病则意味著。这种差异被称做糖尿病的价值观或偏好。这时，须要自然科学眼科医生将服药的安全性和受惠文档客观地告知糖尿病，使其在眼科医生的指称导下本质地这两项符合自己立即。这一过程被称做医重病联合各项政策——眼科医生在这一过程里面除了关注糖尿病的各项政策本身，务必要认真询问糖尿病这两项这一各项政策的理由，确保糖尿病这两项的各项政策更进一步本质，而非基于不更进一步文档或特殊性冲动。

SGLT-2 肽和 GLP-1 复合可作胺类自然科学可不用路径

2、自然科学眼科医生如何进行时自然科学各项政策 当自然科学眼科医生选取否在儿童2型号肝炎糖尿病里面加用SGLT-2肽或GLP-1复合可作胺类里面的一种时——特别是当血糖依靠不佳，或病情恶化出现变异时（如新病因了胃癌或挖掘出大肠甲状腺素排泄所部减小或eGFR减较少）——自然科学眼科医生可不更进一步选取动工这两种服药的安全性和受惠。受惠总体： （1）SGLT-2肽对糖尿病所造成的受惠以外幸存者、非致死性心肌梗塞、胃衰竭（须要透析）、因心力衰竭开刀和不堪重负糖尿病的安全性降低，同时不太可能造成近百2 kg的体质量减较少。 （2）GLP-1复合可作胺类的受惠与SGLT-2肽相似，但对心力衰竭开刀的保护较较强，而更不太可能减较少非致死性馀里面的安全性，体质量大将近减较少将近1.5 kg，穷困质量也有一定改善。 安全性总体： （1）SGLT-2肽也不太可能导致生殖道感染安全性成倍减小，男同性恋生殖道感染并不一定为龟头炎，而在女性为阴道炎。 自然科学眼科医生可不更进一步风险评估用于该服药后遭遇生殖道感染的安全性，并提前规避防范措施。 例如保持良好每天不较少于1次的就会阴部清洁。 如果遭遇疑似生殖道感染的表现，不宜忽视，可不及时到公立医院就诊。 （2）用于SGLT-2肽的糖尿病也有很小的几所部遭遇肝炎酸里面毒酸里面毒。 可不忽略SGLT-2肽涉及的酸里面毒或酸里面毒酸里面毒，糖尿病血糖并不一定无显著升高（随机血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成不堪重负损害。 但可不忽略提醒糖尿病因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据状况选取否均需暂停SGLT-2肽的用于，或适当数据分析血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因血糖不高而排除酸里面毒的不太可能性。 一旦遭遇血酮或大肠酮升高，则根据状况规避必要的处理措施，保障糖尿病基本的碳水化合可作营养。 但在选取到SGLT-2肽涉及酸里面毒或酸里面毒酸里面毒遭遇安全性很低，且很较少造成不堪重负后果，因此对于大多数低安全性糖尿病无均需减较少SGLT-2肽的用于。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2肽不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些糖尿病减小截肢的安全性，但在本更快破例涉及的系统评价里面并未得到断定，以外尚不足以影响自然科学各项政策。 （4）2型号肝炎糖尿病用于GLP-1复合可作胺类的主要顾虑为遭遇不能耐受的不堪重负胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合可作胺类涉及胃肠道不良反可不不太可能通过减较少进食，进而改善糖尿病减重和降糖的效用，但自然科学眼科医生在消除糖尿病对服药后引起进食减较少而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响糖尿病穷困质量的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分糖尿病不太可能造成比肝炎本身更大的痛苦。 （5）更快破例里面GLP-1复合可作胺类的破例位置略低于SGLT-2肽的 一个不可或缺原因是由于皮下注射所致的用于负担。 本更快破例在平衡安全性和受惠时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1复合可作胺类进行时的。 每周1次皮下注射就会可相当大减较少2型号肝炎糖尿病对皮下注射制剂的反感。 当然，这些选取在糖尿病里面长期存在高度异质性，完全一致各项政策时可不在更进一步了解糖尿病的想法后一同这两项各项政策。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1复合可作胺类不太可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的安全性减小有关，但这些不良事件遭遇所部很低，且未被高质量系统评价断定。 3、如何用于更快破例

更快破例的首页英文版针对自然科学眼科医生不仅共享了可视化总结基本功能（visual summary），还共享了用于医重病联合各项政策的MATCH-IT交互基本功能（）。自然科学眼科医生在打算向糖尿病破例SGLT-2肽或GLP-1复合可作胺类时，可以通过MATCH-IT交互基本功能更快核对读可作破例观点及其依据。这些基本功能直观简洁，自然科学眼科医生用于时不必像阅读传统读可作一样，须要把完全一致的破例内容及糖尿病潜在的安全性和受惠烂熟于心，而后再进行时自然科学实践。这些基本功能特别较难从事非肝炎专科的医科眼科医生和比如说内科眼科医生。

当自然科学眼科医生在门诊或病房接诊某一糖尿病时，首先确定目标老人分类，随后定位到对可不的破例所列。自然科学眼科医生可以更快阅读针对该糖尿病的破例观点，如须要进行时医重病联合各项政策可以浏览下面的证明的资讯（evidence profiles），发送给用于或用于这两种服药之一所对可不量化的安全性和受惠。随后的个体化选取（individual consideration）里面以外了这两项实践应将（practice issue），指称出自然科学眼科医生在用于里面的完全一致忽略事项和用于小高难度。如愿意通过该更快破例进行时医重病联合各项政策，还可以进一步浏览首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台进行时读可作核对。该平台可以核对读可作全文，其里面的研究成果证明（research evidence）基本功能可以共享原始的证明的资讯。而各项政策专门设计（decision aids）基本功能可以愿意糖尿病更快更容易的理解其否动工服药所造成的安全性和受惠，减小医重病协调效所部，使在门诊诊间或病房床旁实现肝炎服药的医重病联合各项政策成为不太可能。

4、如何看待果糖胆红素和血糖依靠 该更快破例和近百年来多项自然科学实践读可作里面所选用的“基于基线安全性的各项政策方式”里面，果糖胆红素和血糖数据分析造成的愿意并不有限。在该更快破例里面，血糖依靠不不快仅作为心胃结核病的生命危险因素所之一，用于分界无基石心血管疾病结核病及慢性心脏病糖尿病的基线安全性分类。那么，果糖胆红素和血糖依靠否就不不可或缺了呢？这个原因要从两总体回答。 一总体，果糖胆红素“试行”（或称达到个体化依靠目标）作为肝炎治疗方案选取依据的地位确实被较强化了。果糖胆红素近百年来已成为肝炎管理里面最稳定反可不血糖长期依靠的不可或缺替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是糖尿病不可或缺的绕道（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才就会借助于替代绕道进行时自然科学各项政策。随着大量肝炎心血管疾病拮据研究成果（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2肽和GLP-1复合可作胺类已有大量PIO的证明，且并并未挖掘出果糖胆红素或其他依靠举例来说对其效用长期存在相当大影响。因此，以外所选用的“基于基线安全性”的治疗策略性在循证自然科学上相比基于果糖胆红素的各项政策更为准确。如果从在历史上的眼光看待肝炎的数据分析举例来说，从过去的大肠糖、平常血糖到那时候的果糖胆红素，其自然科学意义仅有着阶段性。这些替代绕道的价值本身是自然科学研究成果根据其与PIO的涉及性特别强调的，而随着人类对自然科学和生可作学了解到的随之加深，这些替代举例来说将随之迭代，直到PIO可以并不均需要指称导自然科学各项政策。自然科学眼科医生和糖尿病可不随时意识到2型号肝炎的治疗目的是通过预防并发症改善糖尿病的穷困质量，延长糖尿病更长，血糖依靠本身仅是一种行为，而并非2型号肝炎的治疗目的。 另一总体，PIO为导向的自然科学各项政策现阶段可以让果糖胆红素退出在历史上舞台吗？谜题只不过否定的。本更快破例里面，仅选取到心血管疾病、脑血管、心力衰竭和心脏等替代绕道，而并并未选取到肝炎的神经损害、----损害、肝炎涉及感染和肝炎的急性并发症。这些肝炎并发症的防治并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO导向的证明，而在该更快破例里面无法体现。选取到心血管疾病结核病及慢性心脏病为肝炎最不可或缺的结核病负担是从，在根据该更快破例动工或不动工SGLT-2肽和GLP-1复合可作胺类后，仍均需检查果糖胆红素和血糖依靠状况，并参考其他自然科学实践读可作否动工其他降糖服药或胰岛素。 5、其他服药忽略事项 更快破例还介绍了其他实践应将（practice issue）。例如，用于SGLT-2肽时可选取多饮水，以不必要耳鸣和预防沉淀可作。根据美国食品药品监督管理局（FDA）备案规定，恩格列净不宜不用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的糖尿病，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不宜不用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的糖尿病。如糖尿病已有胃功能衰竭或已在接受透析则不宜不继续用于SGLT-2肽。GLP-1复合可作胺类可不忽略在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃下述保存）。 SGLT-2肽和GLP-1复合可作胺类单独用于仅不引起低血糖，但如与其他长期存在低血糖安全性的服药（如胰岛素或磺脲类）联用时不太可能就会有低血糖安全性。因此，在血糖试行或接近百试行的2型号肝炎糖尿病里面动工两种服药之一，则可不忽略将有潜在低血糖安全性服药的剂量减较少20%~50%，或转化为相对低强度的治疗。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1复合可作胺类可以有效降低儿童2型号肝炎糖尿病的心血管疾病结核病及慢性心脏病安全性，但也长期存在潜在的安全性和服药负担。自然科学眼科医生可不更进一步选取糖尿病的实际状况及合理偏好，联合拟定符合糖尿病的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1复合可作胺类治疗儿童2型号肝炎的自然科学实践读可作》BMJ更快破例为现状医科眼科医生在自然科学实践里面搭配这两种服药共享参考，并可作为医重病联合各项政策的专门设计基本功能。

专家简介

李舍予，自然科学博士，四川大学华西公立医院遗传性降解科教授，硕士名教授老师。贵州省学术和核心技术带头人后备人选（第十三批），四川大学华西公立医院里面国循证自然科学里面心循证评价与更快读可作研究成果室副主任/里面国MAGIC里面心执行负责人，里面华肝炎该学就会肥胖与肝炎学组委员，贵州省预防医该学就会遗传性降解性结核病防控支部副主任委员，贵州省医该学就会心身自然科学专委就会委员，贵州省外科该协就会遗传性降解科外科支部参事，贵州省医促就会甲状腺及甲状旁腺结核病专委就会常务委员，贵州省医促就会肝炎及降解性结核病专委就会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊编委，《里面国医科自然科学》周报青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文学术期刊审稿人。主持国家自然科学基金、贵州省科技厅科研课题等多个工程技术，作为第一作者或通信系统作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为自然科学主席其下属拟定International肝炎自然科学实践读可作。

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编辑 | 张小龙